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烧伤感染的症状有哪些

文章来源:北京孙铁丽研究院    发表时间:2015-01-26 14:29

  烧伤感染的典型症状:

  白细胞减少 鼻翼扇动 肠麻痹 弛张热 充血 代谢性酸中毒 胆红素升高 呼吸困难 肌肉坏死

  一、创面感染的局部症状

  对创面的观察是判断局部感染的主要手段,要求修复护人员对可视创面应随时观察创面变化,创面感染的常见症状为:

  1、创面分泌物颜色,嗅味和量的变化,不同的细菌感染可以产生不同的变化,金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物;溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物;绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物;厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。

  2、创面出现暗灰或黑色的坏死斑,革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑。

  3、创面加深或创面延迟愈合,由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死,创面加深进行创面延迟愈事。

  4、焦痂提前潮解,脱落,或出现虫咬样变化,表示局部有感染的发生。

  5、出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点,多表明有真菌感染,斑点向创面迅速发展,融合成片状的绒毛状物,表面色泽渐渐明显,呈灰白色,淡绿色,淡黄色或褐色,数日后在创面上呈现一层薄粉状物。

  6、痂下出现脓液或脓肿,金葡菌感染时痂下可发生脓肿,若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染。

  7、肉芽组织水肿,红肿或坏死,金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死,而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。

  8、创面周围出现红肿,出血点或坏死斑,溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。

  二、烧伤后全身性感染的表现

  虽然新型抗生素不断应用于临床,修复措施几经改进,营养和免疫增强剂的补充大幅度增加,但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症,据国内外统计数字表明,死亡病人中有66.7%~75%与感染有关。

  (一)烧伤后全身性感染的类型与临床意义

  1、败血症和菌血症

  ⑴败血症:细胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长,同时产生大量霉素及产物,引起全身临床症状,伴有知液动力学和代谢的变化,——称为败血症,若发生脓毒性休克,预后较差,一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据,引起败血症的细菌可以来自烧伤创面,静脉导管感染,内脏感染,或肠源性感染,败血症是创面毒症的晚期表现。

  ⑵菌血症:活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症,往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中,临床症状轻,不引起血液动力学和血生化变化。

  2、烧伤创面脓毒症和内霉素血症

  ⑴烧伤创面脓毒症:Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖,侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞,释放大量内霉素到血循环内,出现败血症的临床症状,血培养往往呈阴性,称为烧伤创面脓毒症,在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化,创面周围组织细菌量一般大于105/g组织,但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标,应结合活检和全身症状来判断。

  导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染,革兰氏阳性细菌感染,真菌感染及混合感染。

  ⑵内霉素血症:革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血,导致血液动力学和各主要内脏的功能变化,出现败血症症状,而血培养阴性,应用血清鲎试验可测定内霉素的含量。

  根据临床病象,烧伤内霉素血症可分为四种类型,一是轻型,暂时性低血压,呼吸急迫,血气分析显示PCO2和PO2轻度下降,预后良好,二是呼吸型内霉素休克,低血压,呼吸每分钟40次以上,很快发生昏迷,少尿,代谢性酸中毒,病人多死于呼吸功能衰竭,三是DIC型内霉素休克,往往发生在感染创面切痂搬弄是非,表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍,未烧伤皮肤有点状出血和微栓子,病理检查常发现深静脉栓塞,肾和皮肤的点状出血,第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素,引起低血压,体温可高达41度,呈双峰热,昏迷,呕吐,腹泻。

  内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克,修复是除全身应用用效抗生素及综合修复外,可以选用对抗或中和内霉素的药物:①糖皮质激素,有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能,②色甘酚二钠(DSCG),应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞,中性粒细胞不释放组织胺,五羟色胺和慢反应过敏物质,从而阻断这些递质对全身的影响,③多粘菌素B及其这抗生素,文献资料表明,多粘膜素B对内霉素有中和作用,羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素。

  (二)烧伤后全身性感染的临床特点

  1、全身性感染的发病期

  全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段,两者发病特点和影响因素不同。

  ⑴早期感染:烧伤后两周内发病者属早期感染,这一阶段侵袭性感染发生率高,是全身侵袭性感染的发病高峰,约占60%左右,发病急,特别在休克期发病者,其临床表现往往与烧伤休克相混淆,如脉搏加快,呼吸急促,血压下降等,应注意鉴别诊断,早期感染的修复较困难,病人死亡率较高。

  烧伤早期感染发生率高与以下因素有关,首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱,其次烧伤病人早期合并症多,如休克,肾功能损伤,肺功能损伤等,休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高,另外早期水肿影响局部血液循环,肉芽组织未形成,局部防御屏障不健全,易于发生侵袭性感染。

  早期感染多表现为低体温,白细胞减少,精神抑制等低反应状态。

  ⑵后期感染:烧伤两周以后发生的感染属后期感染,发病率比早期低,主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关,积极处理创面,尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键,若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染,抗生素使用不当可以造成机会菌感染,另外全身营养支持修复法不当,蛋白及热量摄入不足,致使机体长期消耗衰竭,也是后期发生感染的主要原因,后期感染多表现为高体温,白细胞增高,精神亢奋等高反应状态。

  2、侵袭性感染的症状

  侵袭性感染的临床表现复杂,大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型,主要表现:

  ⑴精神状态:高反应型病人可表现为高度兴奋,谵妄,幻视,幻觉,严重时出现狂躁,低反应型病人为抑制状态,表现为少语,嗜睡,甚至昏迷。

  ⑵体温:体温表现高热或体温下降,严重烧伤病人由于超高代谢,体温常维持在37℃~38.5℃左右,并不一定说明正发生侵袭性感染,若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染。

  ⑶脉搏:表现为加速可达150次/分以上,病危期脉搏缓慢提示预后不良。

  ⑷呼吸:呼吸变化是重要特征,表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状。

  ⑸胃肠功能:食欲不振是普遍的症状,有的病人表现为恶心,呕吐,腹泻较少见,若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的特征。

  ⑹血压:血压下降多为脓毒性休克,说明病情较危重,但一部分病人血压无明显变化。

  ⑺创面变化:结合创面的变化可以诊断侵袭性感染,多表现为分泌物增多且有特殊气味,焦痂潮解脱落,肉芽水肿溃烂,痂下积浓等。

  ⑻坏死斑:创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑,呈暗红色或灰黑色,坏死斑可由细菌或真菌引起,是预后不良的指征。

  三、全身性真菌感染的临床表现

  ⑴精神状态:多为兴奋状态,有时出现幻觉,谵妄,淡漠或神志恍惚,有时却完全正常,神志清醒,构成“若有若暗”的表现,严重者最后也可昏迷。

  ⑵体温:多为稽留热或弛张热,夜间一点左右达高峰,发热前有轻微的寒颤,晚期或临终前可出现低体温状态。

  ⑶脉搏,心率增快,与体温波动相适应,有时达140次/分,后期心力衰竭或心搏骤停。

  ⑷呼吸明显加快(40~50次/分)甚至出现呼吸困难,真菌侵袭肺部时可闻及干湿性罗音,X线检查有肺纹理增粗或有棉团样阴影。

  ⑸消化道表现:多数病人食欲不振,恶心,吞咽困难,水样腹泻,粘液样便或柏油样便,口腔粘膜出现炎症,溃疡或形成不易脱落的伪膜,涂片及培养均可发现真菌,痰液粘稠呈胶冻状。

  ⑹血压:临终前血压渐下降。

  ⑺创面变化:真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑,呈圆形或不规则形,在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑色结节,活检可发现真菌。

  四、厌氧菌感染的临床表现

  1、破伤风杆菌感染

  烧伤病人创面污染较严重,常有深层组织坏死,容易并发破伤风,为防止发生破伤风,除积极清创,处理创面外,伤后常规注射TAT1500μ,大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次。

  若发生破伤风,修复应给予大剂量TAT,镇静剂,及抗生素。

  2、气性坏疽

  电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克,创面深层组织坏死,梭状芽胞杆菌容易生长繁殖导致气性坏疽,临床表现有患部沉重,有包扎过紧感,肢体明显肿胀,有捻发音,局部X线显示有气体,分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性芽胞杆菌。

  气性坏疽的预防关键是彻底清创,深部组织坏死用3%过氧化氢冲洗,预防性应用青霉素,一旦确认气性坏疽应立即修复清除坏死组织,必要时行截肢术,全身应用青霉素或红霉素,全身支持修复法。

  3,无芽胞厌氧菌感染

  厌氧菌感染主要来源于病人自身,特别是肠道,从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌,产黑色素类杆菌,梭形杆菌,消化球菌,厌氧菌感染多与需氧菌感染同时存在,诊断靠分泌物的典型粪臭,分泌物或血培养阳性。

  五、病毒感染的临床表现

  随着病毒检查技术的提高,对病毒感染的报道日见增多,烧伤病人常见的病毒感染有单纯疱疹病毒感染,首先出现水泡样疱疹,也可为出血性疱疹,继而溃烂,坏死,一般多发生在深Ⅱ度创面上,也可见于正常皮肤,轻者可自行恢复,重者形成侵袭性感染,侵犯内脏,导致死亡,活检可发现核内包涵体,也可分离出病毒,血管学检查可发现中和抗体及补体结合抗体。

  病毒感染多继发于全身细菌感染或真菌感染,诊断较困难,修复无特异修复法。

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